教材共11章，**章论述了药学监护的概念、意义和流程，药师开展药学监护应具备的知识与临床技能。第二章和第三章，概述了药学监护实践的执业理念，论述药学监护“以患者为中心”的内涵，强调正确理解患者依从性，把执业伦理和药师承担的职责融入思政教育。第四章到第七章是《药学监护实践与方法》的核心内容，阐述了药物治疗问题的定义、分类以及引起问题的常见原因，并指导如何对其进行优先级排序和准确记录；详细论述患者药物治疗的评估、拟定和执行患者监护计划和患者随访评估这药学监护的三大步骤，将典型病例的患者贯穿其中，以临床典型病例阐述进行药学监护的全过程。第八章系统阐述了药学监护的相关信息记录，并对临床的药学监护相关软件系统进行简介。第九章阐述基于问题学习的标准化病人案例教学理念和标准化病人教学模式，并以慢性乙型病毒性肝炎等9个临床案例进行全程药学监护。第十章介绍了现代医学模拟教学导向的案例教学应用与发展，并以2个典型案例进行了教学应用示范。第十一章阐述了药学监护的发展方向与挑战。

目录
**章 药学监护概述 1
**节 药学监护的概念 1
第二节 开展药学监护的意义 6
第三节 药学监护实践基本流程 10
第四节 药学监护应具备的知识与临床技能 15
第二章 药学监护实践执业理念的建立 31
**节 执业理念的概述 31
第二节 药学监护实践的执业理念 32
第三节 药学监护实践中的道德伦理 34
第四节 药师的执业行为准则 36
第三章 药学监护中“以患者为中心”的内涵 38
**节 “以患者为中心”的含义 38
第二节 正确理解患者依从性 44
第四章 药物治疗问题49
**节 药物治疗问题的概述 49
第二节 药物治疗问题的分类 49
第三节 引起药物治疗问题的常见原因 51
第四节 学会陈述药物治疗问题 59
第五节 优先解决多种药物治疗问题的顺序 60
第六节 记录药物治疗问题 61
第五章 患者药物治疗的评估 62
**节 患者药物治疗评估的目的、具体工作和责任 62
第二节 与患者的沟通交流 64
第三节 收集患者的三大信息 72
第四节 药物治疗的评估工作 88
第五节 药物治疗问题的确认 100
第六章 拟定和执行患者监护计划 108
**节 拟定和执行患者监护计划的目的、具体工作内容和职责 108
第二节 拟定药物治疗目标 110
第三节 实施药学干预 113
第四节 制订疗效随访与评估时间表 118
第五节 记录患者监护计划的实施情况 120
第七章 疗效随访评估125
**节 随访评估的目的、具体工作内容与责任 125
第二节 评估药物治疗的有效性 127
第三节 评估药物治疗的安全性 131
第四节 确定临床结局状态 133
第五节 评估新的药物治疗问题 137
第六节 制订长期随访评估表和记录随访评估结果 140
第八章 药学监护的信息记录 144
**节 患者的电子药历 144
第二节 个体化监护计划 148
第三节 会诊记录 151
第四节 患者的病例报告 154
第五节 药学监护相关软件系统 158
第九章 基于问题学习的标准化患者案例分析与教学应用 161
**节 以问题为基础的学习法（PBL）教学理念与发展 161
第二节 基于标准化患者的教学模式 165
第三节 实践案例 168
第十章 现代医学模拟教学导向的案例教学应用与发展 197
**节 现代医学模拟教学理念与发展 197
第二节 模拟教学典型案例教学应用示范 200
第十一章 药学监护的发展方向与挑战 206
参考文献 214

**章 药学监护概述
　　**节 药学监护的概念
　　一、药学监护的定义
　　（一）国内定义
　　2021年10月，国家卫生健康委印发《医疗机构药学门诊服务规范》等5项规范，*次给出了药学监护的官方定义，即药学监护是指药师应用药学专业知识与技能（门诊）为患者提供直接的、与药物使用相关的药学服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性。这一定义与中国医院协会药事专业委员会编制发布的《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准中的定义一致。
　　（二）国外定义
　　在国外，药学监护的概念*早在1975年由Mikel等发文描述，提出药学监护是“医师、牙医、护士、药师及其他医务人员为个人提供的疾病预防、疾病诊断、疾病治疗，以及疾病康复的一系列的健康服务，包括担负患者是否需要用药、如何用药、及评估用药效果等。药学监护包括处理复杂的人际关系和有组织地给药、安排、让患者做个人的健康顾问”。
　　1990年，Hepler和Strand提出药学监护的定义为：以达到改善患者“生活质量”的确切结局为目的，负责任地制订、实施、监控患者的药物治疗计划，*终帮助患者获得良好的治疗结局。
　　2012年，Robert J.Capelle等所著的Pharmaceutical Care Practice: The Patient-centered Approach to Medication Management Services (Third edition) 提出，药学监护是执业者在医疗体系内为患者提供药物治疗管理服务的专业实践行为。
　　2015年，欧洲药学监护联盟（PCNE）给出的定义是：药学监护是药师为优化患者合理用药并改善其健康结局，而对患者个体治疗做出的贡献。这一定义亦被2019年Filipa Alves da Costa等所著的The Pharmacist Guide to Implementing Pharmaceutical Care所引用。
　　（三）国内外定义之比较
　　综上所述，国内外定义有相同之处，即药学监护的实施主体是药师；目标是确保患者在用药期间安全、有效、经济地使用药物，使患者获得*佳治疗结局；内容包括评估发现患者的药物治疗问题并加以解决，优化药物选择和使用剂量，监测治疗方案和不良反应，解答患者对药物的疑问，提供合理用药指导，并确保患者理解和遵守药物治疗计划。在此过程中，药师需与患者建立稳固的沟通渠道，为患者的药物治疗提供持续支持和密切监测。
　　在药学监护的实施场所、人员资质方面，国内外定义存在差异。我国强调服务对象为住院（门诊）患者；对从事药学监护服务的药师有明确规定，即符合本机构相应要求的、从事临床药学工作的药师，或具有临床药学工作经验的副主任药师及以上专业技术职务任职资格的药师。但美国卫生系统药师协会（ASHP）认为，药师在所有医疗环境中都可以拥有药学监护专业技能。提供药学监护服务的场所不限于住院病房、门诊或社区药房，也不限于拥有特定学位、专业或执业证书、接受过住院药师训练或得到其他资质证书的药师，甚至参与学术或教学工作的学者药师也可以提供。药学监护不局限于正式资质证书或指定的工作场所，而是要求药师与患者直接建立一种个性化治疗关系，并承担专业责任，以确保患者获得*佳的用药效果，从而改善或优化患者生活质量。
　　二、药学监护的方式
　　药学监护的方式是以患者为中心、以个体化药物治疗为核心的药物治疗管理服务。
　　该方式区别于传统的以药物为中心的药学服务方式，要求药师需经过专业训练。我国从事药学监护的药师主要为临床药师，药学监护在患者所在病区、药学门诊完成。国外开展药学监护的药师包括工作在诊所、患者家里、零售药店与患者在病例区分开的*立区域、心理健康（mental health）机构等地的药师。
　　服务的实施需要先了解每位患者的用药体验，包括他们的顾虑、偏好、信仰和用药行为。服务过程强调患者全程参与，包括评估药物相关需求、确认药物治疗问题、建立治疗目标、拟定监护计划、随访评估以明确患者的治疗结局。
　　其优势在于此种服务方式与医疗团队提供的监护服务相一致，并很容易融为一体。同时，药师在开展药学监护过程中需要按要求详细书写药学监护记录，便于通过记录衡量其服务结果和经济作用，亦有利于衡量药学服务价值进而获取药事服务费。
　　三、药学监护的社会需求
　　（一）患者需求
　　药学监护对保障患者用药安全、有效、经济起重要作用，有利于满足患者日益增长的对精准的、个性化药物治疗的需求。
　　中华医学会临床药学分会发布的《临床药学服务价值评价实践指南（**版）》指出，药师通过用药审核、药学监护、评估用药方案的适宜性和依从性等，可提高患者的疾病治疗目标达成率（证据级别：A；**强度：强**）。
　　一项纳入31个随机对照试验、9个非随机对照试验和8个前后对照试验的系统评价结果显示，在约66.7%的研究中，药学监护使患者健康相关生活质量（health-related quality of life， HRQL）测量的一个领域取得了显著改善。此外，在约27.1%的研究中，药学监护在3个或更多的HRQL领域中显示积极影响。这些结果提示药学监护在提高患者生活质量方面具有有效性。
　　（二）医疗机构需求
　　药师开展药学监护可以协助医疗团队更好地管理患者，并有利于提升医疗质量。复旦大学附属妇产科医院的一项研究显示，通过规范并实施药学监护，可提高临床医师对临床药师工作的认可度，并提高患者用药依从性及医疗质量。
　　（三）医保需求
　　《临床药学服务价值评价实践指南（**版）》指出，药师提供药学服务，包括入院时的药学查房、药物重整及住院期间进行药学监护、出院时进行用药教育和接受用药咨询，以及医药联合门诊等，改善患者临床指标，具有成本-效果优势（证据级别：A；**强度：强**）。药师进行临床药学干预，包括药学监护、处方审核、药物重整和药学门诊等，通过治疗优化转化为成本规避来减少医疗支出，具有成本-效益优势（证据级别：A；**强度：强**）。提示药学监护的开展有利于实现节省医保资金的需求。
　　四、药学监护是药物治疗管理服务专业的实践
　　（一）药物治疗管理服务的产生及定义
　　1.药物治疗管理服务的产生 药物治疗管理（medication therapeutical management， MTM）是由美国家药师协会、学会提出的一种更全面、更细致的新型药学服务模式，是实践过程中形成的一种服务策略。
　　人们在临床药学发展过程中认识到，让接受过系统培训的药师加入多学科医疗团队，在不涉及诊断评估和治疗方案制订的前提下，由医师授权药师为患者提供药物治疗管理服务，能够优化药物治疗效果，达到安全、有效、经济的合理用药目的。1997年，美国临床药学学会（American College of Clinical Pharmacy， ACCP）为上述模式正式提出了“合作药物治疗管理”（collaborative drug therapy management， CDTM）的概念，以便规范药师的执业行为。2006年，美国联邦政府在老年人医疗保险中为老年人推行了一项新的药品福利计划（D-项计划），该计划的一项配套措施要求医疗保健提供一项服务，帮助患者管理那些可报销的福利药品，这项新的服务被称为药物治疗管理。多项研究均发现，以药师的加入可以减少因处方错误导致的不良事件，降低药物引起的发病率和死亡率，降低门诊患者入院率，改善患者依从性，保证药物治疗的连续性，提高药物治疗效果，减少医师工作量，降低医疗费用。从1997年提出CDTM到2003年，美国CDTM立法的州从14个（28%）增加到38个，截至2015年共有48个州对CDTM进行了立法，即使在没有CDTM立法的州，药师也可以与医师协作为患者提供其他的综合药物治疗管理服务。英国、加拿大、澳大利亚、新西兰和新加坡等国也建立了类似CDTM的药学服务模式，以协议处方、补充处方、*立处方、处方集三方或延续处方等方式授予药师权限，并进行立法。
　　2015年，北京药师协会结合中国药学服务的实际工作模式，对MTM的工作流程进行了本土化，提出了中国药物治疗管理（Chinese medication therapeutical management， CMTM）的概念。我国医疗机构也在积极探索药师参与药物治疗管理服务模式，如中山大学附属**医院、广州医科大学附属**医院、广东省人民医院、南京大学医学院附属鼓楼医院及四川省人民医院等，通过药物处方等模式开展药学门诊或住院患者药学服务。
　　2.药物治疗管理服务的定义 药物治疗管理服务的国内外定义具有一致的内涵，即药师在其执业实践中承担患者用药管理职责的专业活动。
　　（1）国外定义：药物治疗管理服务是需要具备监护标准的专业活动，以确保药师逐个评估每位患者使用的药物（处方药、非处方药、替代药、传统植物药、维生素或营养素补充剂），来确认每种药物是否适用于病情、是否有效并达到治疗目标，以及存在合并症及患者正在服用其他药物的情况下是否安全、患者是否有能力或愿意按医嘱服药。这项药物治疗评估需要做到系统和全面。
　　除了全面评估患者的用药需求外，药物治疗管理服务还包括患者的个性化监护计划（care plan），即充分利用患者的药物体验（medication experience）和偏好（preference），与患者确定期望的治疗目标，以及进行适当的随访，以评估监护计划给患者带来的实际结果。所有这些需要患者的理解认同、积极参与，必须监护计划才能执行，才能使每位患者获得较好的用药体验和临床结局。药物治疗管理服务以这种方式提供给患者并做好记录，这种方式可以给患者带来*特价值，且容易与医疗团队的监护工作融为一体。
　　这些监护流程的执业标准以药学监护（pharmaceutical care）的执业理念和道德准则为基础，并根据患者药学干预服务必须向患者提供。
　　（2）国内定义：药物治疗管理服务是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业服务，从而提高用药依从性，预防患者用药错误，*终给患者进行自我用药管理，以提高疗效。药物治疗管理服务是践行药学监护时运用临床实践经验向患者提供可衡量结果的服务项目。
　　药物治疗管理服务是优化患者个体治疗效果的*特服务，其内涵包括但不限于以下内容：①进行或收集患者健康状况信息并作必要评估；②制订药物治疗干预计划；③选择、启动、修改或管理药物治疗方案；④监测和评估患者对药物治疗结果的反应，包括安全性和有效性；⑤实施全面的药物治疗评估，以确定、解决和预防药物相关问题，包括药物不良事件；⑥记录所提供的监护过程，并将重要信息传达给患者及诊疗团队成员；⑦提供口头教育和培训，提升患者的理解能力，促进合理用药；⑧提供信息、资源，以及支持服务，提高患者对治疗方案的依从性；⑨向患者提供更广泛的医疗管理服务协调和集成药物治疗管理服务。
　　（二）药物治疗管理服务的方式
　　1.以处方为重心的方式 以处方为重心的方式是指那些为患者调剂药品时的执业活动。这些执业活动包括仿制药物替换、处方调整、药物信息服务、围绕药物涉及的疾病教育、药物应用的临床规范和个别药物的监测。这些活动都始于处方，几乎都将关注点放在个别药物上。
　　在国外，以这种方式执行干预活动的优势在于支付方认可这种服务体系并给予经济补偿。在我国，2023年9月，国家卫生健康委、国家中医药管理局和国家疾病预防控制局联合印发的《全国医疗服务项目技术规范（2023版）》也于国家层面*次将处方/医嘱药品调剂纳入药学服务收费项目。但这些干预活动的执行也存在挑战。一方面，不同药师提供的服务质量可能不同；另一方面，这些干预活动可能会影响处方调剂过程，可能会使处方调剂过程变得更加低效，且缺