社会保险基金安全有序对于维护社会稳定、实现社会公平具有重要意义。如何通过完备的社会保险反欺诈立法实现对于欺诈行为的有效规制进而确保基金安全，是我国社会保障制度建设中的一个突出问题。本书提出社会保险反欺诈立法应秉持基金安全这一主线，以理论、民意与司法实务为基础，吸纳我国地方立法与国外立法的经验，遵循权利与义务相一致、公平与效率并取、保障人权与有效惩戒的兼顾、有效预防与及时查处相结合的原则，完善信息管理、举报人制度、法律责任、衔接机制及配套等制度，以健全的反欺诈制度体系实现对欺诈的发现、阻断、惩戒及防范，进而实现社会保险基金安全有序。

导　论

　第一节　社会保险反欺诈立法研究的背景

　　一、现代社会中社会保险制度的重要地位日益彰显

　　二、社会保险基金日益增多但社会保险欺诈行为屡禁不止

　第二节　社会保险反欺诈立法研究的价值

　　一、理论价值

　　二、实践价值

　第三节　本书的研究方法

　第四节　本书的研究进路

　第五节　本书的创新之处

　第六节　本书可能存在的不足

第一章　社会保险反欺诈的理论基础

　第一节　社会保险欺诈与反欺诈内涵阐释

　　一、社会保险欺诈与反欺诈概念的界定

　　二、社会保险欺诈的分类

　　三、社会保险欺诈与相关概念之界分

　第二节　社会保险反欺诈之理据

　　一、信息不对称之矫正

　　二、利益相关者理论的映照

　　三、实现公平正义之需

　　四、有效配置社会稀缺资源

　　五、实现社会保险基金的安全运行

第二章　我国社会保险欺诈与反欺诈之实证研究

　第一节　民意调查：社会保险欺诈与反欺诈的公众认知

　　一、社会保险反欺诈公众认知的基础信息梳理

　　二、社会保险欺诈基本状况的公众认知

　　三、社会保险欺诈行为可责罚性的公众认知

　　四、社会保险反欺诈公众参与状况及反欺诈途径选择

　　五、基于社会保险欺诈与反欺诈公众认知的反欺诈策略选择

　第二节　基于辽宁省医疗保险基金欺诈数字化治理之实证

　　一、医保欺诈数字化治理之引出

　　二、医保基金欺诈数字化治理的内驱动因

　　三、医保基金欺诈数字化治理的实践样态及运行机理

　　四、医保基金欺诈数字化治理的实践困境

　　五、医保基金欺诈数字化治理的实现路径

　第三节　社会保险欺诈案件审判之实证

　　一、如何选择与选择什么——关于分析材料的说明

　　二、怎样适用与适用了什么——社会保险欺诈类案件判决阶段所展示的核心要素

　　三、效度与信度是否实现——社会保险欺诈刑事案件中刑罚处置之反思

　　四、完善社会保险欺诈的发现与惩戒路径的宏观选择

第三章　他山之石：国外社会保险反欺诈的立法与实践

　第一节　英国福利反欺诈的立法与实践

　　一、英国福利反欺诈立法的背景与原因

　　二、英国福利反欺诈的主要立法

　　三、英国福利反欺诈的核心制度

　　四、英国福利反欺诈的立法与制度对我国社会保险反欺诈的启示

　第二节　美国打击福利欺诈的立法与实践

　　一、打击福利欺诈成为联邦与各州政府福利改革的重心

　　二、美国打击福利欺诈的主要立法与核心制度

　　三、美国打击福利欺诈立法与制度之评析

　第三节　澳大利亚福利反欺诈的立法与实践

第四章　由分散到统一：社会保险反欺诈立法的实然与应然

　第一节　实然状况：我国部分省份社会保险反欺诈办法之评

　　一、繁荣之表象：社会保险反欺诈地方立法的多元样态及特点

　　二、贡献与不足：社会保险反欺诈地方立法的制度评析

　　三、落寞的实践：社会保险反欺诈地方立法的实然效果

　　四、由地方到全国：社会保险反欺诈呼唤统一立法

　第二节　应然选择：我国社会保险反欺诈统一立法之正当性

　　一、社会保险反欺诈统一立法之必要性

　　二、社会保险反欺诈统一立法之可行性

第五章　原则与制度：我国社会保险反欺诈统一立法之核心

　第一节　社会保险反欺诈统一立法原则之析

　　一、权利与义务相一致

　　二、实现公平与追求效率的并取

　　三、保障人权与有效惩戒相兼顾

　　四、有效预防与及时查处相结合

　第二节　社会保险反欺诈制度之维——信息管理制度

　　一、社会保险反欺诈信息管理制度之解

　　二、强化社会保险反欺诈信息管理制度之缘由

　　三、社会保险反欺诈信息管理制度建设之路径

　　四、社会保险反欺诈信息系统建设应注意的问题

　第三节　社会保险反欺诈制度之维——举报人制度

　　一、社会保险反欺诈举报人制度的法理基础

　　二、美国医疗保险反欺诈举报人制度之借鉴

　　三、我国社会保险反欺诈举报人制度的现行规定与不足

　　四、我国社会保险反欺诈举报人制度的完善路径

　第四节　社会保险反欺诈制度之维——法律责任制度

　　一、总体评述：我国社会保险反欺诈法律责任因应的现状与不足

　　二、国外福利反欺诈法律责任配置的一般规定及评析

　　三、完善我国社会保险反欺诈法律责任因应策略之建议

　第五节　社会保险反欺诈制度之维——行刑衔接机制

　　一、社会保险反欺诈行刑衔接的必要性

　　二、社会保险反欺诈行刑衔接要素甄选

　　三、社会保险反欺诈行刑衔接的制度保障

　　四、社会保险反欺诈行刑衔接中难点释疑

　第六节　社会保险反欺诈制度之维——配套制度

　　一、设置专门的反欺诈机构

　　二、培养专业的反欺诈人才

　　三、运用专业的反欺诈财务管理制度

　　四、精简易懂的社会保险立法表达

　　五、更为公平的社会保险制度

主要参考文献

附录一：《社会保险反欺诈（管理）法》建议稿

附录二：《社会保险反欺诈立法研究》调研问卷

第一节　社会保险反欺诈立法研究的背景

工业文明与风险社会在带给我们每一个人更多的机会的同时，也带来了更多的挑战。进入新时代，社会保障制度建设成为时代发展的使命，社会保障制度的高质量发展已成为时代发展的重大使命。作为社会安全网、稳定器的社会保障制度对于维护社会稳定、实现社会公平具有重要意义。但如何保证社会保障、社会保险所积累的基金安全不被滥用，如何对社会保险欺诈行为进行有效规制，则成为我国社会保障制度建设中的一个突出问题。本书意在探索如上问题解决的路径。具体来说，本书的研究背景主要有如下两个方面。

一、现代社会中社会保险制度的重要地位日益彰显

在市场经济中，劳动者是千差万别的，每个劳动者在市场竞争中都可能由于其自身的生、老、病、死等各种情形的出现而被迫退出劳动力市场，这一基于个人因素发生的风险最终必然影响整个家庭，甚至造成社会的不安，也就是个人风险上升为社会风险。这也就形成了贝克所言的现代社会即是“风险社会”，（我们）无法禁止现代生活中的风险，但是我们能够和确实应该获得的是新的制度安排的发展，这种安排能够更好地处置我们目前面临的风险。福利制度或称社会保障制度即为典型的应对风险社会的制度设计。正是在此意义上，现代社会的自然人所面临的贫困、年老、残疾、死亡、疾病、工伤、生育、失业以及照护等各种社会风险，最终必然要经由以立法形式强制建立的社会保障制度予以化解，因此，现代国家必然是社会保障国家。作为社会保障制度体系中最为核心的社会保险制度，自然也成为风险社会中至关重要的技术工具之一。

我国社会保障制度建设经历了由“国家—单位保障制”到“国家—社会保障制”的制度转型发展。

新中国成立初期（1951年2月26日），当时的政务院颁布了《劳动保险条例》，尽管其属于仅适用于“劳工”的社会保险制度，但这一行政法规在立法技术上还是得到了学者的高度评价，其合理的内涵、理性的设计仍值得称道。但这一阶段的“国家—单位保障制”总体上“它的价值取向与建制理念因超越所处时代的客观条件而显得过于理想化；它能够与传统社会主义计划经济相适应，却又欠规范、欠成熟、欠稳定，且不具可持续性；它既对中国经济与社会的发展进步和国民素质的不断提高做出了不可替代、不可磨灭的贡献，也在后来对社会经济的发展造成了很大的负面影响，并成为新时期推进改革事业难以逾越的障碍”。因此，“国家—单位保障制”逐步退出并以“国家—社会保障制”的社会保障制度模式代之，成为经济发展必然的选择。“国家—社会保障制”的社会保障模式实现了风险共担、责任多元、多层次发展的社会化机制，符合市场经济发展之需。因此，也成为中国特色社会主义市场经济的稳定器与安全阀。

“国家—社会保障制”社会保障制度即我们当下所实行的现代意义的社会保障制度，历经从1986—1993年观念调整到1994—1997年制度化成长再到1998年以来渐趋成熟的过程。2011年7月1日起施行的《社会保险法》，则显著地推进了我国“国家—社会保障制”社会保障制度的发展，尤其是其中所确立的“广覆盖、保基本”的基本方针在实践中更是具有明显的效果。国家统计局2023年统计年鉴显示：年末全国参加城镇职工基本养老保险人数52121万人，比上年末增加1766万人；参加城乡居民基本养老保险人数54522万人；全国参加基本医疗保险人数133387万人，其中参加职工基本医疗保险人数37094万人，参加城乡居民基本医疗保险人数96293万人。这些数据充分说明老有所养、病有所医已经成为公民对社会保险制度最基本的期待，因此，《社会保险法》实施后基本养老保险和基本医疗保险参保人数不断增多，同时也证明了公民对社会保险制度越来越重视。现代社会中社会保险制度已经成为国家为公民提供的分散社会风险的必备工具，社会保险制度的重要性毋庸置疑。

二、社会保险基金日益增多但社会保险欺诈行为屡禁不止

在社会保险制度不断推进的过程中，基金积累日益增多。据人力资源和社会保障部（以下简称人力资源社会保障部）、国家医疗保障局（以下简称国家医保局）公布的数据显示：2023年全年基本养老保险、失业保险、工伤保险三项社会保险基金收入合计79710亿元，比上一年增加8128亿元，增长11.4%；基金支出合计71091亿元，比上一年增加4969亿元，增长7.5%。基本医疗保险（含生育保险）基金总收入33501.36亿元，基金总支出28208.38亿元。2023年末基本养老保险基金累计结余78173亿元，基本医疗保险（含生育保险）统筹基金累计结余33979.75亿元。这些数据显示，在我国参加社会保险的人数不断增加的同时，社会保险基金规模也越来越大，基本养老保险基金及基本医疗保险基金等都有较大规模的结余。这些结余的数据本是让参保人员欣喜之事，让参保人员对社会保险制度树立了信心，但在欣喜的同时，我们也非常遗憾地看到，社会保险基金被骗取、被冒领的案例也屡见不鲜。从审计署对工伤保险基金和医疗保险基金的审计结果可见社会保险欺诈行为在实践中屡禁不止，尤其是2018年11月所报道的医疗保险骗保事件，更让人触目惊心。这就意味着，社会保险制度设计的初衷是抵御风险，但该制度在不断发展的过程中，其自身也内在地产生了大量的风险，即各种冒领、骗取社会保险基金行为的发生。当然，我们必须严格区分前后这两种“风险”。风险社会之“风险”，是现代社会、工业文明发展过程中必然存在的、不可避免的，“这种风险，并不是知识欠缺或主观失误的结果，也不是付出更多努力就可以克服或纠正的问题，它是现代工业社会的结构性特征”。与之显著区别的是社会保险制度运行中社会保险基金因欺诈行为所致损失的风险，这种社会保险基金被冒领、被骗取的风险，则是基于人之贪念，加之制度设计不足、监管不力，给这些欺诈行为人可乘之机而造成的。社会保险基金因欺诈而受损的这种“风险”是人为的、可控的。因此，社会保险欺诈是可以通过有效的制度安排予以控制的。

通过完备的立法以防范社会保险欺诈行为的发生，具有必要性与可行性。但遗憾的是我国目前社会保险反欺诈的制度供给并不充分。全国统一立法主要包括《社会保险法》（2010年公布，2018年修正）和《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年5月1日起施行）；社会保险反欺诈较有代表性的地方规范性文件如《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》（2009年5月4日起施行）、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》（2014年5月10日起施行）、《珠海市社会保险反欺诈办法》（2016年3月1日起施行）、《上海市基本医疗保险监督管理办法》（2020年6月1日起施行）等。但这些法律法规既不够系统全面，也缺乏有效的制度设计，难以应对日益严峻的、形式纷繁多样的社会保险欺诈现实，亟须全国统一立法以使社会保险反欺诈有法可依。这样在实践中才能有效防范社会保险欺诈的发生，从而实现社会保险基金安全有序运行，实现社会保险制度的可持续发展。