神经外科学是临床医学领域具有代表性的专业之一，在发展和实践之中不断汇集各种*新科技成果，并对其进行整合与优化，为神经系统疾病患者提供更完善、更安全的诊疗服务。
　　近几十年来，神经外科学在更加精细的专业分工上有了显著发展。神经肿瘤、颅底外科、脑血管病、功能性神经外科、神经创伤和神经重症、脊髓和外周疾病、小儿神经外科等亚专业诊疗方法不尽相同，专业特色更加明显，培养专科医师需要更长的时间和更专业化的训练。

目录
**篇 神经外科学基础
**章 神经外科手术学 1
**节 神经外科手术术前评估 1
第二节 神经外科手术计划 4
第三节 神经外科常用手术入路 7
第四节 术中脑牵拉技术 8
第五节 术中显微镜技术 10
第六节 颅骨修补术 11
第七节 神经外科手术常见并发症及处理 13
第八节 脑损伤的康复 15
第九节 神经外科医疗安全 16
第二章 神经外科学亚专科技术 18
**节 颅底外科技术 18
第二节 神经内镜技术 21
第三节 神经影像技术 25
第四节 神经导航技术 27
第五节 神经介入技术 31
第六节 神经电生理技术和术中监测 36
第七节 神经放射治疗技术 38
第八节 神经重症技术 42
第三章 脑积水和神经外科感染性疾病 47
**节 脑积水及治疗 47
第二节 神经外科感染性疾病 48
第二篇 神 经 肿 瘤
第四章 胶质瘤 52
**节 高级别胶质瘤 52
第二节 低级别胶质瘤 57
第五章 先天性和其他恶性肿瘤 60
**节 原始神经外胚叶肿瘤 60
第二节 松果体区肿瘤 61
第三节 成人髓母细胞瘤 63
第四节 成人颅内室管膜瘤 64
第五节 血管母细胞瘤 66
第六节 原发性中枢神经系统淋巴瘤 67
第七节 转移瘤 68
第八节 表皮样囊肿、皮样囊肿和肠源性囊肿 71
第六章 脑膜瘤 72
**节 脑膜瘤概述 72
第二节 常见部位脑膜瘤及手术治疗策略 74
第三节 脑膜肉瘤和血管外皮细胞瘤 79
第七章 鞍区肿瘤 81
**节 垂体瘤 81
第二节 成人颅咽管瘤 85
第八章 颅底肿瘤 86
**节 前庭神经鞘瘤 86
第二节 三叉神经鞘瘤 88
第三节 脊索瘤和软骨肉瘤 90
第四节 副神经节瘤 93
第五节 嗅神经母细胞瘤 96
第九章 脑室肿瘤手术 98
**节 概论 98
第二节 侧脑室肿瘤 100
第三节 第三脑室和第四脑室肿瘤 101
第十章 颅骨和头部软组织肿瘤 103
**节 颅骨肿瘤 103
第二节 头部软组织肿瘤 105
第三篇 脑血管病
第十一章 脑血管病的基础 108
**节 脑血流代谢与脑缺血 108
第二节 急性脑卒中的病理生理学 109
第三节 脑血管病术中脑保护 110
第十二章 脑血管病的急诊处理 111
**节 急性脑卒中的急诊处理 111
第二节 自发性脑出血 113
第三节 蛛网膜下腔出血的救治和围手术期处理 116
第四节 蛛网膜下腔出血与脑血管痉挛 119
第十三章 脑动脉瘤的手术治疗 121
**节 脑动脉瘤的手术入路 121
第二节 床突旁动脉瘤的手术治疗 123
第三节 颅内颈内动脉动脉瘤的手术治疗 124
第四节 大脑前动脉系统动脉瘤的手术治疗 127
第五节 大脑中动脉动脉瘤的手术治疗 129
第六节 椎动脉和小脑下后动脉瘤的手术治疗 130
第七节 基底动脉尖动脉瘤的手术治疗 132
第十四章 脑动脉瘤的介入治疗 134
**节 颅内窄颈动脉瘤血管内介入治疗 134
第二节 颅内宽颈动脉瘤血管内介入治疗 135
第三节 血流导向装置治疗颅内动脉瘤 136
第十五章 特殊类型动脉瘤及其治疗 138
**节 颅内创伤性动脉瘤 138
第二节 感染性动脉瘤 138
第三节 颅内巨大动脉瘤 140
第四节 血管重建技术治疗颅内复杂动脉瘤和颅底肿瘤 143
第五节 脑血管亨特结扎术 146
第十六章 脑和脊髓血管畸形 147
**节 脑动静脉畸形 147
第二节 海绵状血管畸形 154
第三节 硬脑膜动静脉瘘 155
第四节 颈动脉海绵窦瘘 157
第五节 静脉畸形和毛细血管扩张症 159
第六节 脊髓血管疾病 160
第十七章 动脉粥样硬化性脑血管病 164
**节 颈动脉内膜切除术 164
第二节 颈动脉支架置入血管成形术 166
第三节 颅外椎动脉疾病 167
第四节 颅内血管闭塞性疾病 169
第十八章 非动脉粥样硬化性脑血管病 170
**节 成人烟雾病 170
第二节 颅内静脉和静脉窦血栓形成 172
第三节 颈部钝性创伤性脑血管损伤 174
第四节 非动脉粥样硬化性颈动脉病变 175
第五节 妊娠、围生期常见脑血管病 177
第四篇 颅脑创伤
第十九章 颅脑创伤基础 179
**节 创伤性脑损伤概述 179
第二节 创伤性脑损伤的神经化学机制 180
第三节 颅脑创伤的神经病理学 182
第四节 颅脑创伤的影像学特征 184
第二十章 颅脑创伤的救治 186
**节 颅脑创伤的院前和急诊室抢救 186
第二节 颅脑创伤的重症管理 187
第三节 颅脑创伤的外科治疗 192
第四节 外伤性脑脊液漏 194
第二十一章 特殊类型颅脑创伤 198
**节 脑震荡 198
第二节 头部穿透伤 199
第三节 颅脑爆炸伤 200
第四节 颅面部复合创伤 202
第五节 慢性硬脑膜下血肿 204
第五篇 功能性神经外科
第二十二章 运动障碍疾病 207
**节 基底节神经环路 207
第二节 运动障碍疾病概述 209
第三节 震颤的外科治疗 211
第四节 肌张力障碍的外科治疗 213
第五节 肌痉挛 214
第二十三章 癫痫外科 215
**节 癫痫的概念、分类和诊断 215
第二节 癫痫的治疗原则 218
第三节 癫痫的治疗药物 219
第四节 癫痫的手术评估 221
第五节 癫痫的手术治疗 222
第六节 癫痫的其他治疗 225
第二十四章 功能性神经外科与其他神经、精神疾病 226
**节 常见精神疾病的外科治疗 226
第二节 其他神经系统疾病 227
第二十五章 疼痛 229
**节 疼痛的基础概述 229
第二节 三叉神经痛和微血管减压术 230
第三节 面肌痉挛和舌咽神经痛 231
第六篇 脊髓和外周神经疾病
第二十六章 脊柱退行性病变 234
**节 脊柱解剖及生理学基础 234
第二节 颈椎病 235
第三节 腰椎间盘突出症 238
第二十七章 椎管内肿瘤 242
**节 髓外硬脊膜内肿瘤 242
第二节 髓内肿瘤 245
第三节 硬脊膜外肿瘤 250
第四节 先天性椎管内肿瘤 253
第五节 脊柱肿瘤 254
第二十八章 脊髓脊柱损伤 262
**节 急性脊髓损伤的救治 262
第二节 枕骨及寰椎（颅颈交界处）损伤 263
第三节 枢椎骨折 264
第四节 下颈椎（C3～C7）损伤 265
第五节 胸腰椎损伤 266
第二十九章 周围神经疾病 268
**节 周围神经损伤 268
第二节 外周神经肿瘤 272
第七篇 小儿神经外科学
第三十章 小儿神经创伤与重症监护 274
**节 儿童颅脑创伤的特点和救治要点 274
第二节 新生儿脑损伤 276
第三节 儿童脊髓损伤 277
第四节 儿童神经重症监护病房 277
第三十一章 小儿先天性疾病 279
**节 脑膨出、脑膜膨出 279
第二节 蛛网膜囊肿 279
第三节 儿童脑积水 280
第四节 Dandy-Walker综合征 281
第五节 Chiari畸形 282
第六节 狭颅症 285
第七节 脑性瘫痪及其治疗 285
第八节 小儿脊髓先天性疾病 286
第九节 颅颈交界处发育异常 288
第三十二章 儿童神经肿瘤 289
**节 儿童幕上肿瘤概述 289
第二节 视神经通路下丘脑胶质瘤 291
第三节 丘脑肿瘤 292
第四节 脉络丛肿瘤 293
第五节 儿童颅咽管瘤 294
第六节 儿童室管膜瘤 296
第七节 髓母细胞瘤 297
第八节 小脑星形细胞瘤 298
第九节 脑干胶质瘤 299
第十节 颅内生殖细胞瘤 301
第十一节 神经皮肤肿瘤综合征 302
第十二节 儿童颅骨肿瘤 305
第十三节 儿童脊髓肿瘤 306
第三十三章 小儿脑血管病 308
**节 烟雾病 308
第二节 Galen静脉动脉瘤样畸形 310
第三节 小儿脑动脉瘤 311
第四节 儿童脑血管畸形 312

**篇神经外科学基础
　　随着医学理论和技术的进步，从事神经外科必须掌握的基础知识也在不断扩展，神经外科手术始终是神经外科学治疗疾病的核心任务。
　　传统的神经外科学基础包括神经解剖、神经生理、神经影像、神经内科、神经眼科、神经耳科等专业知识，是神经外科医师临床工作中**的背景知识，这部分内容在医学本科教育阶段的教材和授课中有详细讲解，因篇幅所限，本书不再赘述。
　　**章神经外科手术学
　　成功、顺利地完成现代显微神经外科手术，不仅要有麻醉和护理团队的密切配合，更需要术者拥有扎实的解剖学知识、周密的手术策略和计划，具备在术中将术前计划与局部解剖学和影像学高度整合的能力，具备熟练和精细的外科技能，还需拥有精致的手术器械和光学放大照明设备。
　　**节神经外科手术术前评估
　　全面、完善的神经外科手术术前评估是顺利完成治疗、避免手术并发症的基础。手术前应详细了解患者的生理状况、病灶的病理生理特点，做好术中患者管理的准备。术前评估也为术者与患者及其家属的互动沟通提供了重要的机会，在此阶段术者可以向患者及其家属解释有关手术过程、手术风险和手术效果等。术者团队还应关注手术麻醉的相关事项及术前的药品、物资准备，与麻醉医师和手术护理团队做好沟通交流。
　　一、了解病史
　　术者在术前需了解患者以往的疾病和治疗史，做好围手术期各项准备。需明确患者既往手术史和是否有麻醉并发症的问题（如肺和气道管理、静脉通道、术后疼痛等）；明确患者的过敏史、类固醇激素使用史、抗惊厥治疗史和抗凝/抗血小板治疗史等；对吸烟、饮酒及不良嗜好等个人史，以及家族史也应了解记录。
　　二、全面体检
　　（一）全身体检
　　手术前全身检查应包括患者的意识水平、精神状态、身体状态、营养和生命体征参数等。与手术相关的重点问题：①与麻醉和气管插管相关的气道评估、消瘦/肥胖，以及颈椎病、冠状动脉疾病、限制性肺病、睡眠呼吸暂停和胃食管反流等合并症的问题；②因术前液体摄入少，或呕吐、脱水造成麻醉后低血压的问题；③颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管性肿瘤、颅内静脉窦和长阶段脊柱手术中可能大量失血的问题。
　　（二）器官系统评估
　　1.神经系统神经外科手术前对神经系统全面评估非常重要。对神经系统的关注要点包括：
　　①对意识水平低下的患者，术前使用镇静药要警惕呼吸抑制的问题，术后要做好继续机械通气的准备；②对有运动性功能障碍的患者，给予镇静药可能引起原有神经症状恶化，尤其是在脑干损伤和（或）后组脑神经功能障碍者，术后存在误吸的风险；③术前高颅压患者可有嗅觉丧失、单侧钩回疝（同侧瞳孔扩大、对光反射消失）等问题；④垂体和鞍上肿瘤术前可有视野损伤；⑤累及三叉神经或面神经的病变，己导致神经功能障碍时，麻醉和气管插管后存在拔管困难和误吸风险；⑥迷走神经受损声音嘶哑患者，麻醉复苏后有气道阻塞的风险；⑦近期脑卒中患者行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架置入术，需慎重确定*佳手术时间。
　　2.呼吸系统术前评估要重点关注：①有阻塞性或限制性肺病患者，围手术期呼吸并发症风险较高，可能发生围手术期低氧血症或高碳酸血症，加重原发呼吸系统疾病，需做好选择性术后机械通气的准备；②术前戒烟6～8周；③哮喘等气道反应性疾病在气道操作和气管拔管时，存在支气管和喉发生痉挛的风险，呛咳会使痉挛风险增加；④在家中使用持续气道正压通气（CPAP）装置的睡眠呼吸暂停患者，术后要备好相同的装置；⑤上呼吸道感染会增加围手术期呼吸系统疾病的风险；⑥颅内病因导致意识降低、高颈段脊髓病变或脑神经麻痹的患者，术前可能存在肺不张，术后可能发生吸入性肺炎，需要做好机械通气的准备。
　　3.心血管系统合并心血管疾病能显著增加麻醉和手术风险，术前心血管功能状态低下的患者，发生并发症的风险较高。术前心脏评估必须根据需手术疾病的情况和性质进行仔细调整。需要特别关注：①冠状动脉疾病和近期心肌梗死对神经外科手术影响*大，新发心肌梗死与神经外科手术间隔30～60d能显著降低再发心肌梗死和围手术期死亡率；②高血压患者通常血容量减少，麻醉后全身血管扩张，术中容易出现心率不稳定和血压不稳定；③有心力衰竭的患者麻醉后左心室功能障碍会恶化，尽可能避免使用甘露醇，但长期接受P受体阻滞药治疗的患者可以手术；④冠脉支架置入等介入治疗后的患者，应在神经疾病和出血风险之间平衡，适当推迟手术。
　　4.胃肠系统①有胃潴留、肠梗阻和胃食管反流的患者，术后有误吸风险；②后组脑神经功能障碍或意识水平降低的患者，也有误吸风险；③病态肥胖者有较高的食管裂孔疝和（或）胃食管反流发生率，同时有较大的残余胃容量，术后有误吸风险。
　　5.泌尿系统有急性或慢性肾功能障碍的患者，可能有液体潴留（如充血性心力衰竭、胸腔积液、腹水）、血容量减少，易患高血压、代谢性酸中毒、电解质失衡（如高钾血症、低钠血症、低钙血症）、贫血和胃排空延迟等。术前需检测红细胞比容、血清电解质、凝血功能、血尿素氮（BUN）和肌酐。呼吸困难的患者需要进行胸部X线片和动脉血气分析，并检查心电图是否有缺血和传导阻滞的迹象。术前评估治疗药物是否能被肾脏清除。
　　血容量减少、影像对比剂、氨基糖苷类抗生素、血管紧张素转化酶抑制剂和非甾体抗炎药（NSAID）等都是导致肾功能急性恶化的危险因素，必须避免。无尿患者禁用甘露醇，肾衰竭患者有时需要术后机械通气。
　　6.血液系统术前应彻底检查并纠正任何出血倾向，如有必要，手术时应准备凝血因子和血小板。术前应提前停止服用抗凝血药物，如华法林7～10d，氯吡格雷5～7d，阿司匹林7～10d，非类固醇抗炎药5d。对于短暂性脑缺血发作、近期支架置入或心房颤动（简称房颤）的患者，必须与患者的心血管科医师商定停用抗凝血药物的利弊性和术后服用方案。
　　7.内分泌系统对糖尿病患者应仔细排查肺、心血管和肾脏系统合并症。糖尿病患者存在高血糖和高渗透压，易发生感染和伤口愈合不良，而且加重脑缺血发作；而低血糖会影响脑的能量供应，需要注意维持血糖在正常范围内。糖尿病自主神经病变可导致心率、血压不稳定，甚至心脏性猝死。磺脲类药物和二甲双胍半衰期长，不应在手术前24～48h内使用。
　　垂体腺瘤导致库欣病、过量使用类固醇激素导致皮质醇增多症的患者，常有血容量超负荷、低钾代谢性碱中毒。依赖类固醇的患者如果围手术期未补充类固醇，可发生急性肾上腺功能不全。骨质疏松症患者在摆放体位过程中有骨折风险。甲状腺功能减退症（简称甲减）或甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者，手术前必须将甲状腺激素调整至正常水平。
　　三、术前实验室检查评估
　　术前应根据患者的临床特征、手术要求进行术前检查，以指导或优化围手术期管理。在全面评估的基础上，实验室检查还需注意：①对于己知冠心病、严重心律失常、外周动脉疾病、脑血管病或其他严重结构性心脏病的患者，术前必须行静息12导联心电图检查和超声心动图检查；②吸烟者和近期上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病或心脏病患者，需要进行胸部X线片检查；③术前需要检测血红蛋白或红细胞比容、血糖和电解质，以及凝血功能；④对所有颅内手术，应检测血型和交叉配血备血；⑤内分泌疾病患者通常需要进行激素测定；⑥应考虑对所有育龄女性患者进行妊娠检测；⑦对不明原因的呼吸困难患者、临床状态变化的心力衰竭患者，术前需要评估左心室功能。
　　四、神经外科专科评估
　　（一）颅内肿瘤
　　告知患者开颅手术的一般并发症，包括术中和术后出血、癫痫、脑卒中、昏迷、死亡、脑积水、脑膜炎、手术区相关的神经功能障碍（瘫痪、失语、感觉障碍及小脑功能障碍），患者应该明确表明知晓这些风险，并且签署手术知情同意书。
　　术前可以使用皮质激素来控制瘤周水肿。长期使用皮质激素控制脑水肿或者高颅压的患者，可能会出现下丘脑-垂体轴抑制，需要注意补充皮质激素。术中可使用利尿药（如甘露醇）来降低颅内压。要密切监测血容量，防止出现低血压和维持足够的脑血流量。对颅后窝大型占位患者，术前可行腰大池置管引流，预防脑膜剪开时的恶性脑膨出和脑干移位。
　　（二）缺血性脑血管病
　　进行颈动脉内膜切除术的患者常有其他合并症，如冠状动脉疾病、高血压、周围血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病或者肾功能不全等，这些合并症在术前应进行认真评估。
　　（三）动脉瘤性蛛网膜下腔出血
　　接诊动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者时，应采用Hunt-Hess分级、WFNS分级和Fischer评分等分级系统，对病情进行分级评估，同时对伴发的疾病（如吸烟史、高血压、主动脉狭窄、多囊肾和纤维肌发育不良）进行评估。
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后和Hunt-Hess分级密切相关。较高级别者血管痉挛、高颅压、脑血管自主调节功能失调等概率较大，心律失常、心功能障碍、低血容量和高钠血症的风险也增加。如果患者血流动力学不稳定、心室射血分数低于30%，临床诊断为心力衰竭，应推迟破裂动脉瘤的显微手术或血管内介入治疗。
　　（四）动静脉畸形
　　动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）富含血运，显微切除手术中可能出现非常危险的大出血，因此，术前应先验血型并交叉配血，同时留置大通道静脉输液管路。患者的Spetzler-Martin分级可以预测动静脉畸形切除的手术风险。AVM患者有出现脑血管自动调节功能失调和“正常灌注压突破”现象的可能，术中要把患者的收缩压维持在低于术前血压的20%～30%，术后继续维持这种血压水平2～3d，以尽量减少术后血肿和脑水肿的发生率。
　　（五）颅后窝手术
　　颅后窝手术常把患者置于侧卧位，便于进入脑桥小脑三角、斜坡区和枕骨大孔等区域。这种体位对心肺系统要求高，术前需要进行针对性检查，同时也要对脑干受压引起的症状和体征进行评估。刺激小脑幕和岩骨硬膜，以及脑神经，特别是第V、K和X对脑神经，均有可能引起短暂性心脏停搏或者心律失常，必须有处理这些心律失常的应急预案。
　　电生理监测*常用于颅后窝和脑干手术，包括躯体感觉诱发电位（somatosensoryevoked potential，SEP）、运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）和肌电图（electromyogram，EMG）等，可监测和描记脑神经和脊髓功能。脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）可监测脑干和第珊对脑神经的功能。
　　（六）颅脑创伤
　　颅脑创伤患者经常要行急诊手术，由于时间紧迫，术前只能进行有限评估。保持患者气道通畅、维持呼吸和血液循环是救治的基本要求，要尽量避免低氧血症、高碳酸血症、低/高血压、高血糖症、颅内压增高、癫痫发作和血管痉挛等，以免加重神经系统损伤；对合并颈椎损伤患者进行气管插管时，需注意避免加重颈髓损伤。一旦建立气道，需要纠正高/低碳酸血症，维持脑灌注压大于8.00kPa（60mmHg）c
　　（赵岩 王震）
　　第二节神经外科手术计划
　　全面规划、制订切实可行的治疗目标，是神经外科手术的*要任务和基础。
　　一、神经影像
　　术前影像包括X线片、计算机体层成像（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）等。CT和磁共振血管成像可以对血管系统进行静态解剖评估。相比之下，DSA的视频结果更有助于诊断血流动力学疾病，如动静脉畸形、静脉窦栓塞等。
　　目前，术中成像和图像引导的神经导航己经越来越多地被用作手术辅助手段，手术过程中在手术室进行神经影像学检查，能更准确地反映术中解剖和病变切除情